Voorpagina WVE Assurantien

 

 

 

"); print_r($r); echo(""); } //printpre($_POST); if(isset($_POST['Submit'])){ $email_ontvanger = "info@wve-assurantien.nl"; $naam_verzender = $_POST['naam']; $bedrijfsnaam_verzender = $_POST['bedrijfsnaam']; $straat_verzender = $_POST['adres']; $pc_verzender = $_POST['postcode']; $plaats_verzender = $_POST['plaats']; $email_verzender = $_POST['email']; $tel_verzender = $_POST['tel']; $fax_verzender = $_POST['fax']; $polisnummer_verzender = $_POST['polisnummer']; $verzekering_verzender = $_POST['verzekering']; $schade_verzender = $_POST['schade']; $toedracht_verzender = $_POST['toedracht']; $tegenpartij_verzender = $_POST['tegenpartij']; $bericht_verzender = $_POST['bijzonderheden']; if($_POST[checkbox] == "checked"){ $onderwerp = "SPOED SCHADE AANMELDING via vwe-assurantien.nl"; $spoed = "Ja"; } else { $onderwerp = "Schade aanmelding via vwe-assurantien.nl"; $spoed = "Nee"; } $headers = "From: ".$naam_verzender." <".$email_verzender.">\r\n"; $bericht = " Beste lezer, ".$naam_verzender." heeft het schade formulier op wve-assurantien.nl ingevuld. Het bericht is hieronder te lezen. --------gegevens------- Naam: ".$naam_verzender." Bedrijfsnaam: ".$bedrijfsnaam_verzender." Straat: ".$straat_verzender." Postcode: ".$pc_verzender." Plaats: ".$plaats_verzender." E-mail: ".$email_verzender." Telefoon: ".$tel_verzender." Fax: ".$fax_verzender." Polisnr: ".$polisnummer_verzender." Soort verzekering: ".$verzekering_verzender." Schade d.d.: ".$schade_verzender." Spoed: ".$spoed." --------gegevens------- ------toedracht-------- ".$toedracht_verzender." -------toedracht------- ------tegenpartij------ ".$tegenpartij_verzender." ------tegenpartij------ ----bijzonderheden----- ".$bericht_verzender." ----bijzonderheden----- "; mail($email_ontvanger, $onderwerp, $bericht, $headers); ?>

Contact

 

Uw veroek is verstuurd. We zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

U wordt binnen 5 seconden doorverwezen naar de homepage van onze website.

Schade aanmelden


Wilt u een schademelding doen, dan kunt u onderstaande formulier invullen. De velden aangegeven met een * zijn verplicht om in te vullen.


Naam: *
Bedrijfsnaam:
Adres: *
Postcode: *
Plaats: *
Tel: *
Fax:
E-mail:
Polisnummer:
Soort verzekering: *
Schade d.d.: *
Toedracht: *
Gegevens tegenpartij:
Bijzonderheden: